Дистанционная ударно волновая литотрипсия камней почек (ДУВЛ)

При наличии показаний о необходимости дополнительной диагностики врач сообщит на консультации.

Фотографии отделения

В урологическом отделении ЦКБ РАН проводится лечение пациентов :• с воспалительными заболеваниями мочевыводящих путей и половых органов (цистита, уретрита, пиелонефрита, хронического простатита);• с опухолями мочевого пузыря и почек;• с мочекаменной болезнью;• с аденомой предстательной железыи другими заболеваниями мочеполовой системы.

Основные направления работы урологического отделения:

• восстановление проходимости мочевыводящих путей всех отделов мочевой системы, установка стент-катетера, операция по ликвидации недержания мочи;
• чрескожная малоинвазивная нефростомия, резекция почки, нефрэктомия при объемных образованиях почки, пункция, лапароскопическая и традиционная операция при кисте почки,
• эндоурологическая операция при мочекаменной болезни;
• цистэктомия, трансуретральная резекция (ТУР) мочевого пузыря;
• пластическая операция при стриктуре различной локализации;
• пластическая операция на половом члене и мошонке;
• трансуретральная резекция (ТУР),
• лазерная вапоризация предстательной железы,

Простатэктомия;

Лечение аномалий мочевыводящих путей

Располагая многолетним опытом обследования пациентов с различными видами аномалий мочевыводящих путей, мы экстраполировали опыт применения современных технологий лечения мочекаменной болезни, протекающей на фоне различных пороков развития. Наличие литотрипторов второго и третьего поколений с комбинированной системой наведения на камень делают доступным применение ДУВЛ вне зависимости от конкретного вида аномалии.

Ретроспективный анализ позволил установить, что ДУВЛ-монотерапия является лечением первой линии у большинства (67,6 %) пациентов с мочекаменной болезнью аномалийных почек. При этом литотрипсия максимально применима при врожденной единственной почке (93,75%), окололоханочных (89,5%) и простых (83,8%) кистах почек, а также при односторонней поясничной дистопии почки (77,6%).

При камнях аномалийных почек, по нашему мнению, следует придерживаться следующего клинического постулата: отрицательные результаты нескольких последовательных (но не более трех) сеансов ДУВЛ являются основанием к пересмотру лечебной тактики при камнях аномалийных почек в пользу альтернативных методов лечения.

С 2008 года в клинике внедрён новый рентгенэндоскопический метод лечения МКБ – ретроградная нефролитотрипсия, – позволяющий производить контактное дробление камня любого размера в почке, куда инструмент вводится непосредственно по мочеточнику. К настоящему времени выполнено более 200 таких операций.

С внедрением в клиническую практику современных методов лечения уролитиаза особое значение приобретают вопросы диагностики активности калькулезного пиелонефрита, что в немалой степени отражает возможность прогнозирования рецидива заболевания. Разработанные диагностические алгоритмы нашли свое отражение в трех патентах.

Оказалось, что пиелонефрит на фоне мочекаменной болезни протекает с недостаточностью как клеточных, так и гуморальных компонентов системы антиинфекционной резистентности организма (САИР) и что при отсутствии бактериурии в общепринятом диагностическом титре (менее lg 5 КОЕ/мл) определение любого из факторов САИР позволяет повысить уровни лабораторной диагностики калькулезного пиелонефрита с 22,5% при определении только СН-50 до 73,5% при определении только ФА в незавершенном варианте и до 83,7% при суммарном учете показателей иммуноглобулинов классов М и G.

Эффективность лечения дроблением камней ультразвуком в почках и мочеточнике

Важное положение в научной тематике клиники занимает лечение стриктур и облитераций уретры у мужчин.

Это объясняется тем, что большинство областных пациентов с рубцовыми обструкциями уретры (травматическими или послеоперационными) сосредотачиваются в урологической клинике МОНИКИ, где с помощью современного эндоскопического оборудования им выполняются сложные реконструктивные операции.

До внедрения в практику эндоскопических методов основным методом лечения стриктур и облитераций уретры были открытые операции по методу Хольцова и Соловова. Этим проблемам были посвящены работы сотрудников клиники Н.Ц.Цыренжаповой, А.Г. Анкудинова, В.В.Базаева.

В 1996 году Базаевым В.В. и Уренковым С.Б. впервые в мире была разработана и внедрена эндоскопическая методика лечения облитераций задней уретры и шейки мочевого пузыря у мужчин, что реализовалось в докторскую диссертацию Базаева В.В. «Эндоскопическое лечение облитераций задней уретры и шейки мочевого пузыря у мужчин» (2002). Она позволила улучшить результаты лечения больных со стриктурами и облитерациями мочеиспускательного канала.

Метод включал в себя несколько этапов. Первый этап заключался в предварительном проведении через облитерированный отрезок уретры пункционной иглы под трансректальным и эпицистоскопическим контролем в полость мочевого пузыря. На втором этапе в мочевой пузырь проводилась направительная струна-проводник через просвет иглы.

Заканчивалась операция созданием широкого канала путем рассечения рубцовых тканей вначале уретротомом, а затем иссечения последних при помощи ТУР. Операция позволила сократить послеоперационный период в 3,5 раза и исключить такие осложнения, как импотенция и укорочение полового члена, наблюдающиеся соответственно в 80 и 33% при открытых операциях. Авторами изобретения – академиком РАМН д.м.н. М.Ф.Трапезниковой, д.м.н. В.В.Базаевым и д.м.н. С.Б.Уренковым – был получен патент.

Методика была представлена клиникой на международных симпозиумах и конгрессах в Эдинбурге и Будапеште в 1997 году, в Монреале в 1998 году и в Стокгольме и Копенгагене в 1999 году.

За последние годы эндоскопические операции составили 98,2% всех оперативных вмешательств при стриктурах и облитерациях уретры. Открытым пластическим операциям подверглись лишь 1,8% больных.

Спектр эндоскопических операций составляют следующие вмешательства:

• Внутренняя оптическая уретротомия.
• Внутренняя оптическая уретротомия ТУР.
• Эндоскопическая реканализация под ТРУЗИ-контролем.
• Лазерная реканализация уретры Ho-гольмиевым и YAG-неодимовым лазером.

В связи с применением новых методов значительно снизилось количество осложнений с 19,4% до 8,3%.

Таким образом, эндоскопическая реканализация облитераций задней уретры и шейки мочевого пузыря под ТРУЗ контролем является малотравматичным оперативным вмешательством, занимающим в 2,4 раза меньше времени, чем открытые реконструктивно-пластические операции, и требующим в 6,6 раза реже проведения гемотрансфузий.

После проведения эндоскопической реканализации пациенты активизируются в 11,3 раза раньше, что немаловажно в плане ранней социальной адаптации больных и профилактики таких осложнений, как тромбозы, тромбоэмболии и гипостатические пневмонии. Метод отличается экономичностью, так как позволяет сократить послеоперационный койко-день в 3 раза по сравнению с пластическими операциями и в 2 с лишним раза при сопоставлении с двухэтапными вмешательствами.

При сопоставлении с собственными и литературными данными, эффективность эндоскопической реканализации характеризуется средним уровнем рецидивов (16,8%) при уменьшении количества воспалительных осложнений в 2-5 раз, недержанием мочи в 2-6 раз и полным отсутствием таких осложнений, как нагноение послеоперационной раны, образование мочевых свищей, импотенция, укорочение полового члена.

В апреле 2004 года в урологической клинике МОНИКИ д.м.н. В.В.Базаевым впервые в России был внедрен метод заместительной пластики стриктур передней уретры у мужчин при помощи свободного трансплантата буккальной слизистой. Новая методика с авторскими изменениями в технике, с высокой эффективностью позволила замещать в один этап дефекты уретры протяженностью до 16 см. При этом серьезных осложнений как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде у больных не отмечено.

В 2007 году врачом Лукьянчиковым А.Г. под руководством проф. Базаева В.В. была защищена первая в России диссертация, посвященная этой проблеме «Пластика протяженных рецидивных стриктур передней уретры свободным трансплантатом буккальной слизистой».

Доброкачественная гиперплазия простаты

Одним из важных направлений лечебной и научной деятельности является проблема лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы /ДГПЖ/.

С 1976 года в клинике функционирует эндоскопический кабинет, оснащённый современным набором эндоскопического инструментария. Это во многом предопределило дальнейший прогресс клиники и позволило ее сотрудникам одними из первых применить и широко внедрить такие методы, как трансуретральная резекция при заболеваниях предстательной железы, мочевого пузыря, врожденных клапанах мочеиспускательного канала.

Клиника располагает значительным опытом применения эндоскопических операций при многих урологических заболеваниях, в том числе при посттравматических и послеоперационных стриктурах и облитерациях мочеиспускательного канала у мужчин, аденоме предстательной железы, уротелиальных опухолях верхних и нижних мочевых путей, мочекаменной болезни.

В течение последних лет в связи с прогрессом урологии и появлением новых медицинских технологий трансформировался подход к лечению пациентов с этим заболеванием. Сегодня предпочтение отдается более щадящим эндоскопическим операциям с использованием современной эндоскопической и лазерной техники.

Распределение использованных методов лечения стационарных больных.

• Трансуретральная электрохирургия простаты – 92,2%.
• Лазерная эндохирургия – 1,2%.
• Открытая аденомэктомия – 5,1%.
• Медикаментозная терапия – 1,5%.

Открытые аденомэктомии выполняются чреспузырным доступом и позадилонным по методу Миллина-Лидского.

Среди эндоскопических методов лечения ДГПЖ основными являются:

• трансуретральная резекция простаты;
• ТУР-вапоризация;
• ТУР электровапоризация;
• электровапоризация простаты;
• трансуретральная инцизия простаты;
• биполярная трансуретральная резекция простаты.

При сочетании ДГПЖ со стриктурой уретры и камнями мочевого пузыря выполняются:

• дистанционная ударно-волновая литотрипсия ТУРП;
• ТУРП цистолитотрипсия;
• ТУРП внутренняя оптическая уретротомия.

При наличии соответствующих показаний важное место в лечении ДГПЖ отводится медикаментозной терапии.

В зависимости от преобладания ирритативной либо обструктивной симптоматики применяются препараты группы альфа-адреноблокаторов или ингибиторы 5-альфа-редуктазы.

В отдельных случаях, при сочетанной симптоматике, назначаются препараты в комплексе из обеих групп.

В настоящее время внедряется способ лечения ДГПЖ с помощью эндоваскулярной методики путем суперселективной эмболизации артерий простаты.

За два прошедших десятилетия внедрение современных прогрессивных методов лечения ДГПЖ позволило снизить общее количество послеоперационных осложнений с 22% до 12,7%, а послеоперационную летальность – с 5,2% до 0,5%.

Онкоурология

Среди многих проблем важное место в работе клинике отводится проблеме онкоурологических заболеваний. Монографии А.И. Маянца «Опухоли почек» (1948 г.), М.Ф. Трапезниковой «Опухоли яичка» (1962 г.), «Опухоли почек» (1972, 1978 г.г.), Е.М. Устименко «Опухоли полового члена» (1956 г.), докторские диссертации Я.Г.

Готлиба «Рентгенодиагностика хирургических заболеваний опухолей почек» (1935 г.), и А.И. Маянца «Новообразования почек и верхних мочевых путей» (1940 г.), кандидатские диссертации Г.Ф. Дроздовского «Длительная внутриартериальная химиотерапия злокачественных опухолей мочевого пузыря» (1967 г.) и Ю.Б.

Аваша «Клиника и современные подходы диагностики эпителиальных опухолей мочевого пузыря» (1975 г.) по проблеме опухолей мочевого пузыря свидетельствуют о глубоких исследованиях, касающихся различных аспектов этой проблемы. После разработки и внедрения академиком Н.А. Лопаткиным сосудистых методов в российской урологии в клинике также широко проводились ангиографические исследования, как с диагностической, так и лечебной (эмболизация почечных артерий) целью.

Научные исследования по проблеме онкоурологии всегда шли рядом с совершенствованием хирургических методов лечения. В клинике широко применяются различные хирургические доступы: лапаротомный, торакофренолапаротомный и др., позволяющие выполнять радикальные операции при распространенных, в том числе двусторонних, злокачественных опухолях почек.

Квалификация сотрудников отделения позволяет выполнять расширенные нефрэктомии в сочетании с лимфодиссекцией, резекцией печени, кишечника, спленэктомией и резекцией легких. В арсенал оперативной деятельности клиники также входит выполнение позадилонной радикальной простатэктомии и радикальной цистэктомии с различными вариантами деривации мочи.

В последние годы одной из актуальных проблем онкоурологии во всем мире является рак предстательной железы. Столь пристальный интерес объясняется целым рядом причин. Во-первых, во всем мире зафиксирован быстрый темп роста заболеваемости: рак предстательной железы вышел на второе место, уступая только меланоме кожи.

Во-вторых, в большинстве развитых стран мира это заболевание занимает второе место в общей структуре онкологической заболеваемости после рака легких. В-третьих, проспективными исследованиями последнего времени показано, что до 30% мужского населения после 40 лет могут иметь микроскопический латентный рак, причем алгоритм лечебной тактики окончательно еще не определен.

Одной из важнейших задач урологической клиники МОНИКИ является разработка критериев ранней диагностики рака предстательной железы, изучение значимости и степени достоверности ряда биохимических критериев ранней диагностики рака и предраковых заболеваний предстательной железы (докторская диссертация Морозова А.П. «Современные аспекты диагностики, мониторинг и факторы прогноза рака предстательной железы, 2007 год).

Поэтому одним из направлений исследований в урологической клинике МОНИКИ является изучение биологического поведения злокачественных новообразований предстательной железы с использованием современных молекулярно-биологических методов, что позволит выделить прогностические факторы и маркеры неблагоприятного течения заболевания.

Исследования такого уровня не были бы осуществимы силами одного института, поэтому сотрудники клиники тесно сотрудничали с ведущими научно-исследовательскими и клиническими учреждениями, например, РОНЦ им. Н.Н.Блохина (лаборатория клинической биохимии, руководитель — член-корреспондент РАМН, профессор Кушлинский Н.Е.) и др.

Скрининговые исследования предполагается проводить в нескольких районах Московской области с применением современного комплекса методов (определение свободного и общего простато-специфического антигена – ПСА, гормонального статуса и опухолевых маркеров, ультразвуковое исследование, полифокальная биопсия предстательной железы с морфологическим и иммуно-гистохимическим исследованием биоптата и др.). В настоящее время такие исследования успешно проводятся на базе урологических отделений ЦРБ и ЦГБ Московской области.

Внедрение целевой программы и начало эксплуатации аппарата для высокоэнергетической ультразвуковой терапии (аппарат «Ablatherm») при раке предстательной железы позволит достичь значительного социального результата, связанного с проведением адекватного лечения на ранней стадии заболевания, сокращением запущенных форм, снижением инвалидизации и преждевременной смертности мужского населения нашего региона.

Онкоурология

Детская урология относится к достаточно молодым дисциплинам. Её зарождение и оформление в самостоятельное направление урологии относится к концу пятидесятых годов ХХ века. В урологической клинике МОНИКИ эта дисциплина получила развитие с середины 70-х годов, где у её истоков стояли Абрамян А.Я., Трапезникова М.Ф.

, Королькова И.А. Основные методологические, организационные и философские вопросы организации детской урологической помощи, подготовки кадров, особенности выбора методов лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса были изложены в программных докладах (М.Ф. Трапезникова, В. В. Дутов, И.А. Королькова) на Пленуме Российского общества урологов (г.Тюмень , 2005 г.).

Ранее, до 2010 года, дети с урологическими заболеваниями проходили обследование во взрослом отделении. В настоящий момент урологические койки выделены в составе детской хирургии и курируются в.н.с. к.м.н. А.Б.Соболевским. Тем не менее история клиники неразрывно связана с развитием детской урологии. Многие сотрудники клиники посвятили этому свои научные исследования и диссертации.

С учётом исследований крупных отечественных и зарубежных ученых и личного опыта в 1978 году клиникой были внесены некоторые изменения в классификацию аномалий почек, которые были приняты и утверждены II Всесоюзным съездом урологов в Киеве. Принципиальным звеном настоящей классификации стало внесение в неё новой группы «Сочетанные формы аномалий», что является важным в плане определения хирургической тактики, решения вопроса о последовательности хирургической коррекции и выборе метода лечения.

Появлению новой классификационной схемы предшествовал большой научно-практический труд клиники, обобщенный в диссертационных работах:

• «Гидронефрозы (этиология, клиника и лечение)» (Абрамян А.Я., 1949 г. докторская диссертация);
• «Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей» (Казимиров В.Г., 1968  г.);
• «Отдаленные результаты лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса и инфравезикальной обструкции у детей» (Алпатов В.П., 1976 г.);
• «Аномалии почек (клиника и диагностика)» (Бухаркин Б.В., 1978 г.).

Много внимания в клинике уделялось проблеме единственной почки у детей, явившейся результатом врожденной аплазии или ранее выполненной нефрэктомии. Установлен факт, что функция врожденно солитарного органа практически не изменена, в то время как функциональные резервы единственной почки, явившейся результатом нефрэктомии, снижены, орган функционирует с известным напряжением. Этой проблеме посвящена кандидатская диссертация и монография «Единственная почка у детей» (Дутов B.B., 1980г.).

В группе сочетанных форм аномалий почек ведущая роль принадлежит сочетанию пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) и инфравезикальной обструкции. Отметим, что наше отделение было одним из первых, где широко и углублённо начала разрабатываться проблема ПМР с инфравезикальной обструкцией у взрослых и детей (кандидатская диссертация А.П. Морозова, 1983).

Длительное изучение сочетанных аномалий органов мочевой системы позволило установить, что встречаются они у 3,1% всех урологических больных, среди них 82% пациенты детского возраста. У 62% больных сочетание аномалий носит множественный характер, что свидетельствует о распространённом процессе врождённого генеза.

У 60% больных этой группы имеют место различные виды пороков развития уретро-везикальной области.

Лечение гипоплазии

Установлено, что гипоплазия почки встречается в 3,1% случаев среди урологических пациентов, в 77,2% случаев в сочетании с пузырно-мочеточниковым рефлюксом (ПМР). Определен алгоритм ведения пациентов с ПМР в гипоплазированную почку. Неблагоприятными прогностическими критериями исхода лечения являются поражение контралатеральной почки, значительное уменьшение размеров гипоплазированной почки (менее 30% возрастной нормы), тяжесть функционального дефицита почки (снижение вклада в общее накопление до 10% и менее), а также рентгенологические и ультразвуковые признаки сморщивания почечной паренхимы, наличие почечной недостаточности и выраженной степени нарушения уродинамики верхних мочевых путей (кандидатская диссертация Л.М. Колобовой «Отдаленные результаты оперативного лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса в гипоплазированную почку у детей», 2005 г.).

В последние годы, по данным отечественных и зарубежных источников, вновь возрос интерес к изучению гипоспадии. Это продиктовано отсутствием однозначного подхода к этой сложной проблеме, включающей решение как оперативно-технических, так и тактических задач. Большой вклад в изучение данной проблемы был внесен Корольковой И.А.

, которая ещё в 1962 году посвятила этой проблеме свою кандидатскую диссертацию «Гипоспадия у детей (клиника и лечение)». Последующий многолетний опыт клиники в лечении пациентов с преимущественно тяжёлыми формами гипоспадии был обобщён в диссертационной работе Романова Д.В. «Диагностика и лечение гипоспадии» (2004 г.).

Около 30-ти лет в клинике успешно используется эндоскопическая коррекция инфравезикальной обструкции.

За последние годы в урологической клинике МОНИКИ наблюдалось около 3500 больных детей, из которых оперативному лечению подвергнуто 2800 детей. Свыше 2500 операций выполнены по поводу аномалий органов мочевой системы, в частности:

• антирефлюксные операции при ПМР — 740;
• пластические операции при мегауретере и уретероцеле — 360;
• пластические операции при гидронефрозе — 380;
• пластические операции при гипоспадии — 660;
• эндоскопические операции при инфравезикальной обструкции — 260. и др.

Все чаще стала встречаться в детском возрасте мочекаменная болезнь. Её доля составляет 8,3% среди нозологий детского урологического отделения. Частое сочетание мочекаменной болезни с врождёнными аномалиями мочевой системы (16,3%) определяет сложность выбора лечебной тактики у этой категории пациентов.

Успешно в лечении этого недуга используется дистанционная ударно-волновая литотрипсия, чрескожная нефролитотрипсия, трансуретральные вмешательства. Однако открытые оперативные вмешательства по-прежнему сохраняют свою актуальность при сочетании мочекаменной болезни с органическими нарушениями мочевыводящих путей (кандидатская диссертация А.А. Румянцева «Современные методы диагностики и лечения мочекаменной болезни у детей», 2004г.).

Ранняя коррекция пороков развития мочевой системы даёт хорошие клинические результаты, в целом снижена инвалидизация на 15%, количество органоуносящих операций уменьшилось с 16% до 3,5%.

Результаты научных исследований

По результатам научных исследований, проводимых в течение последних лет, опубликовано свыше 600 научных работ, в том числе восемь монографий, шесть глав в учебниках и руководствах по урологии, защищено 40 кандидатских и докторских диссертаций.

Получено 12 патентов на изобретения по различным актуальным вопросам урологии. Сотрудники клиники активно участвуют в работе международных конгрессов и конференциях, некоторые сотрудники являются членами Международной и Европейской Ассоциации урологов, Российского общества урологов.

Активная работа сотрудниками клиники проводится также в рамках научного общества урологов России, Москвы и Московской области. В.В. Дутов входит в состав редакционной коллегии журнала «Урология» и Президиума Правления Российского общества урологов. Академик М.Ф. Трапезникова длительное время являлась заместителем председателя и Почётным членом Российского общества урологов, членом Международной и Европейской ассоциаций урологов.

По итогам научных исследований, в 1996 году клинике присужден Грант Президента Российской Федерации «В поддержку ведущих научных школ», а с 2001 года клинике присужден еще один грант Российского Фонда Фундаментальных Исследований.

Все изложенное, наряду с высоким профессиональным мастерством сотрудников, позволило широко проводить в клинике научные исследования по различным актуальным проблемам.