Операция воут в урологии

публикует результаты лечения 644 пациентов, страдающих стриктурой уретры средней протяженностью 1.4 см (от 0.5см до 8.0 см), локализующейся в 66.1% случаев в бульбозном отделе уретры. Первичные положительные результаты ВО-УТ в этой серии составили 80.4%. Повторная уретротомия была выполнена от 1 до 6 раз в 19.

6% и общая частота положительных результатов составила 95.1% [33]. В 2010 году Santucci и Eisenberg анализируют результаты ВОУТ, выполненной пациентам в период с 1994 по 2009 года и публикуют самый низкие безрецидивные результаты после первой операции — 8% , с медианой рецидива 7 месяцев, после повторной уретротомии — 6%, с медианой рецидива 9 месяцев. Положительные результаты после третьей, четвертой и пятой уретротомии, составили 9% (медиана рецидива 3 месяца), 0% и 0%, соответственно [248].

Проспективное сравнение результатов бужирования уретры и внутренней оптической уретротомии не продемонстрировало статистически достоверной разницы между этими методами лечения стриктур уретры [260].

Методы обследования пациентов перед уретропластикой

Эректильная деформация полового члена была осложнением после операции у 2х пациентов. Первому пациенту анастомотическая пластика уретры была выполнена по поводу облитерации уретры в пенильном отделе протяженностью 1 см. Второму пациенты анастомотическая пластика была выполнена по поводу рецидива стриктуры после такой же операции, что потребовало интенсивной мобилизации мочеиспускательного канала, включая проксимальную часть пенильного отдела для предотвращения натяжения в анастомозе.

Таким образом, операция «иссечение и прямой анастомоз уретры», по-прежнему является самым эффективным, простым и наиболее изученным по отдаленным результатам вариантом уретропластики. Но ее наилучшие результаты продемонстрированы лишь в случае коротких стриктур бульбозного отдела уретры (мене 2 см) травматического генеза.

В такой ситуации анастомотическая пластика уретры является «золотым стандартом». В случае нетравматического генеза стриктуры, т.е. без выраженного спонгиофиброза у сексуально активного пациента, наличия скомпрометированного ретроградного кровоснабжения спонгиозного тела и уретры в целом, а также при наличии гипоспадии, дополнительной стриктуры в дистальной части уретры предпочтение следует отдать другим нерезекционным методикам.

В случае рецидива после ранее перенесенной операции Холь-цова вариантами повторной операции являются: аугментационный анастомоз, аугментационная уретропластика кожным флэпом или многоэтапная операция. Это позволит избежать рисков развития различных видов сексуальной дисфункции, ишемии в области анастомоза, рецидива, образования хорды и укорочения полового члена. 3.3. Анастомотическая уретропластика без пересечения спонгиозного тела

В третью клиническую группу вошли 16 пациентов, которым была выполнена «анастомотическая уретропластика без пересечения спонгиозного тела». Данный вид уретропластики относится к одному из самых новых вариантов операции и впервые описан в литературе в 2010 и 2012г [55;200].

Показанием к операции служили: стриктура бульбозного отдела уретры, протяженностью менее 2.0 см и не имеющей посттравматический генез.

Выделенный бульбозный отдел уретры. Максимальное выделение уретры выполняется ретроградно по дорзальнои поверхности по направлению к мембранозному отделу: а — схема из [55], б — интраоперационный вид Ориентируясь на проведенный до стриктуры катетер Фолея № 20, уретра продольно рассекалась в проксимальном направлении по дорзальнои поверхности (рис. 32.);

Рисунок 32 — Продольно вскрытая дорзальная стенка уретры в проекции стриктуры. Стрелками указаны рубцовые изменения слизистой: а — схема из [55], б — интраоперационный вид — Участок слизистой уретры, пораженный рубцовым процессом, циркулярно иссекался (рис. 33). В случае протяженности стриктуры не более 0.5 см иссечение последней не производилось.

Восстановление герметичности уретры путем ушивания продольного разреза в поперечном направлении: а — схема из [55], б интраоперационный вид — С целью проверки герметичности ретроградно вводился раствор инди-гокармина. При определении места экстравазации жидкости накладывался дополнительный анастомотический шов.

Все пациенты были активизированы вечером в день операции. Для купирования болевого симптома использовались нестероидные противовоспалительные средства. Антибактериальная терапия не назначалась. Время пребывания пациента после операции в стационаре составило 2-3 дня. Пациент выписывался из стационара с уретральным катетером.

Послеоперационные осложнения были зарегистрированы у 2х пациентов. У одного на 2е сутки после операции была диагностирована незначительная гематома мягких тканей промежности, не повлиявшая на изменение терапии в послеоперационном периоде. У второго пациента возник острый эпидидимит на 18 сутки после операции, который был вылечен консервативной терапией.

Первым двум пациента первая ретроградная перикатетерная уретрография выполнялась на 12 сутки после операции. На снимке было полное заживление уретры, что подтверждалось отсутствием затека контрастного вещества параур-етрально. Удаление уретрального катетера было совмещено с микционной цистоуретрографии на 14 сутки после операции.

Третьему пациенту перикатетерная уретрография была выполнена уже на 10 сутки, где также отсутствовало поступлении контрастного вещества через линию швов, что свидетельствовало о полном заживлении. Уретральный катер был удален на 12 сутки. У четвертого пациента при рентгеновском исследовании на 10 сутки отмелся затек контрастного вещества в ткани в зоне операции.

Повторная перикатетерная уретрография была выполнена на 15 сутки, где было отмечено значительное уменьшение в объеме количества контрастного вещества, поступающего за пределы мочеиспускательного канала. На 17 сутки вечером у пациента появилась клиника начинающегося острого эпидидимита. Утром следующего дня на 18 сутки после операции уретральный катетер был удален вместе с выполнением микционной цисто-уретрографии, где затек контрастного вещества не определялся.

Пятому пациенту перикатетерная уретрография была выполнена на 7 сутки с удалением уретрального катетера на следующий день.

У шестого пациента уретральный катетер отошел самостоятельно на Зе сутки после операции. Самостоятельное мочеиспускание восстановилось, и он не обращался к врачу, а пришел на прием на 7е сутки после операции, как ему было назначено при выписке для выполнения перикатетерная уретрографии. При ретроградной уретрографии у данного пациента через неделю после операции затеков контрастного вещества за пределы уретры не наблюдалось, что свидетельствовало в пользу герметичности анастомоза и заживлении мочеиспускательного канала.

Получив «незапланированные» данные об отсутствии затека контрастного вещества после удаления катера на Зе сутки мы пересмотрели стандартный срок выполнения перикатетерной уретрографии. Последующим десяти пациентам рентгеновское исследование мочеиспускательного канала выполнялась в период от 3 до 8 суток, а сроки удаления уретрального катетера составили 3-11 сутки (у большинства 6-7 сутки после операции).

Одним из важных факторов прогноза рецидива после аугментационной уретропластики является посттравматическтий генез стриктуры. Особенно это касается методики ventral onlay. Так по данным Barbagli и соавторов, опубликовавших на сегодняшний день результаты самой большой группы пациентов после вентральной аугментационной пластики буккальным лоскутом, эффективность операции составляет 85.5%.

При этом у всех 214 прооперированных пациентов стриктура имела непосттравматический генез [78]. По данным Berger и соавторов применение методики ventral onlay при посттравматической стриктуре бульбозно-го отдела уретры имело положительный результат только у 43%. В то же время в этой группе методики dorsal onlay и операции McAninch имели частоту рецидивов лишь 5% и 15% соответственно [80].

Объяснения такой разницы кроется в генезе стриктуры и в выборе методики уретропластики. В методике вентральной аугментации питающим ложем для использованного графта является толстая вентральная полуокружность спонгиозного тела в бульбозном отделе. В случае тупой травмы промежности или рецидива стриктуры после уретропластики в спонгиоз-ном теле бульбозного отдела образуется спонгиофиброз, приводящий к локальному нарушению кровообращения.

Эффективность аугментационной методики зачастую зависит от правильного принятия интраоперационного решения и выбора того или иного метода операции. Наиболее сложная и дискутабельная ситуация возникает при наличии очень узкого просвета уретры в области стриктуры, т.е. выраженного поражения и сужения уретральной площадки. В такой ситуации существует несколько рекомендаций и на сегодняшний день предложено несколько новых вариантов уретропластики.

Но в такой ситуации возможно натяжение в анастомозе, что может значимо увеличить риски рецидива стриктуры. Протяженность рубцового поражения уретры, при котором возможно выполнение иссечения и прямого анастомоза по-прежнему дискутабельна. Некоторые авторы демонстрируют одинаковые результаты ана-стомотической уретропластики при стриктурах в бульбозном отделе уретры до 4 см [36], а в проксимальной части бульбозного отдела до 5 см по сравнению со стриктурами протяженностью до 2-2.5 см [266].

Эффективность анастомотиче-ской пластики по их данным составляет 97% — 98.6%. Компенсация натяжения анастомоза по мнению авторов происходит за счет эластичных свойств уретры, коротая может быть растянута до 75% без формирования хорды полового члена. [266]. Другим вариантом может быть стандартное применение методики аугмен-тационного анастомоза, когда измененная узкая слизистая резецируется вместе с сегментом уретры (подлежащим спонгиозным телом), наложением анастомоза по одной полуокружности уретры и аугментации противоположной буккальным лоскутом.

Но подобная методика приводит ко всем проблемам, характерным для методик с пересечением спонгиозного тела. Welk и Kodama опубликовали результаты уртропластики под названием ар-гументационного анастомоза без пересечения спонгиозного тела. Подобная методика предлагается авторами, как альтернатива аугментационной анастомотиче-ской уретропластике, позволяющая избежать пересечения спонгиозного тела и, следовательно, ухудшения кровотока по нему. При сравнении операции Kodama и стандартной операцией Barbagli эффективность их была статистически одинаковой 95.3% и 91.3%, соответственно [280].

Загрязнение операционного поля

Бактерии заселяют поверхностные, шелушащиеся слои эпителия кожи и волосяные фолликулы. Руки хирурга и медицинского персонала несут меньшую опасность загрязнения, чем волосы, падающие в рану с их головы, или заносимые в нее с пола лобковые волосы. Форма хирургов и персонала операционной (шапочки, халаты, закрывающие шею, бахилы) уменьшает возможность загрязнения пола и операционного поля.

Не забудьте вымыть голову после стрижки. Выработайте привычку ежедневно чистить кожу под ногтями с мылом и с помощью ногтя другой руки. В этом случае на мытье рук со щеткой перед операцией необходимо не более 5 мин, поскольку механическая чистка ногтей уже произведена. Нет необходимости мыть руки под постоянной струей воды, при этом не только неоправданно расходуется вода, но и затрудняется разговор с ассистентом. Сполосните и сотрите тальк с перчаток, а лучше пользуйтесь перчатками, не посыпанными тальком (Hunt et al., 1994).

Обкладывание операционного поля

Приклеивающиеся простыни служат антибактериальным и тепловым барьером. Место разреза обкладывают сухими стерильными пеленками и фиксируют их цапками. Желательно, чтобы пеленки оставались сухими. Нерассасывающиеся пластиковые клейкие простыни уменьшает возможность загрязнения операционного поля, однако, если они сделаны не из пористого материала, пропускающего испарения, под ними усиленно размножаются бактерии. Можно сформировать из простыни карман и держать в нем инструменты во время операции.

Послеоперационных осложнений

Питание

Перед операцией налаживают оптимальное питание больного. При необходимости прибегают к питанию через зонд или к парентеральному питанию.

При проведении больших операций, например цистэктомии, ослабленным больным устанавливают силастиковый назогастральный зонд 14F или накладывают гастростому. Укрепляют трубку к брюшной стенке кисетным швом и не удаляют ее до формирования стомы. В некоторых случаях для питания можно наложить еюностому.

C помощью диетолога подбирают готовые смеси для энтерального питания с учетом особенностей пищеварения и всасывания, потребностей больного в питательных веществах и их переносимости, аллергических реакций и возрастных особенностей. Начинают питание с изотонических растворов. Не следует повышать одновременно концентрацию и объем вводимого питательного раствора.

Болюсное введение растворов допустимо только у больных с гастростомой, при кормлении через еюностому питательные растворы вводят медленно и постоянно. При появлении непереносимости возвращаются к прежним концентрации и объему и начинают увеличивать их очень медленно. Вопрос о возможности перехода на пероральное питание у таких больных является довольно сложным.

Подготовка кишечника

Метод сбалансированного лаважа. Определяют массу тела больного и электролитный состав сыворотки крови. Назначают прием только жидкостей. Накануне операции в 12 ч или в 16 ч больной начинает принимать по 240 мл сбалансированного раствора электролитов с полиэтиленгликолем (GoLYTELY), предназначенного для подготовки кишечника, — через каждые 10 мин в течение 4 ч (общий объем — до 6 л).

При появлении тошноты вводят внутримышечно 10 мг прохлорперази-на малеата. В качестве альтернативы можно назначить в 12 ч внутривенную инфузию метоклопрамида; это усилит перистальтику и повысит тонус кардиального сфинктера, предотвратит появление рвоты. (В отличие от метоклопрамида прохлорперазина малеат дает центральный противорвотный эффект, в то время как его периферическое действие проявляется в угнетении активности кишечника.)

Вновь определяют массу тела больного и электролитный состав сыворотки. В 13, 14 и 23 ч больной принимает неомицин по 1 г внутрь, а за 1 ч до начала операции ему вводят внутривенно 500 мг метронидазола. Эритромицин, который назначают по 1 г внутрь в 13, 14 и 23 ч, можно заменить метронидазолом. Если до операции был назначен метронидазол, его применяют и после нее — дважды с интервалом 8 ч. За 4 ч до операции вступает в силу правило «ничего внутрь».

У детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря бывает нарушена функция кишечника. Им показаны 3-дневная жидкая диета и клизмы (в дополнение к сбалансированному кишечному раствору, который вводят через назогастральный зонд).

При подготовке пероральным введением маннитола за 3-4 дня до операции переходят на прием только жидкостей. Накануне операции больной выпивает 1 л воды с растворенными в ней 100 г маннитола. Потерю жидкости в результате приема маннитола возмещают внутривенным введением раствора Рингера с лактатом или 5% раствора глюкозы на физиологическом растворе хлорида натрия со скоростью 100-125 мл/ч.

Канюлирование вены

В 90% случаев анестезиолог канюлирует подкожную вену. Катетеризация бедренной вены связана с риском инфекционных осложнений. Чрескожная катетеризация подключичной вены, выполняемая рентгенохирургом, не требует общего обезболивания, но иногда может осложниться развитием пневмоторакса и повреждением артерии. Техника катетеризации сосудов описана на с. 101.

Премедикация

Уже при первом обращении больного желательно решить вопрос о необходимости проведения премедикации. Наркотические препараты вводят за 45-60 мин до операции. Атропин можно набирать в один с ними шприц. Важно иметь наготове кислород, отсос, аппараты и лекарства, необходимые для реанимации, и принадлежности для интубации трахеи.

Вопрос об оптимальном наркотическом средстве остается открытым. Морфин оказывает транквилизирующее действие, но может вызвать тошноту и рвоту. Пентазоцин может быть хорошей альтернативой морфину. У детей возможно назначение пероральных препаратов, так как уколы болезненны, а ректальное применение препаратов ненадежно. В табл. 1.4 перечислены препараты и дозы, наиболее часто назначаемые для премедикации.

Взято из: Luck S.R. Preoperative evaluation and preparation // Swenson’s Pediatric Surgery / Ed. J.Y. Roffensperger. — 5th ed. — Norwalk: Appleton and Lange, 1990. — P. 7.

Выполнение следующих общепринятых правил позволяет снизить частоту инфекционных осложнений.

1. Для предупреждения перекрестного инфицирования больных следует оперировать по возможности амбулаторно.

2. Выявленные до операции очаги инфекции подлежат санации.

3. Больные принимают гигиеническую ванну непосредственно перед вмешательством. Перед операцией на половых органах желателен туалет гексахлорофеном. Если предстоит операция на влагалище, накануне вечером рекомендуется спринцевание раствором одного из йодофоров.

4. Кишечник к операции следует готовить тщательно.

5. Больным, которым предстоит большая операция, проводят антибактериальную профилактику.

Чистым больным профилактика антибиотиками, по-видимому, необязательна: вероятность инфекционных осложнений слишком мала. При отсутствии бактериурии и тканевой инфекции антибактериальные препараты можно применять только во время самой операции, когда есть возможность загрязнения раны, и в раннем послеоперационном периоде — для подавления занесенной инфекции.

Исключение составляют больные, которым имплантируют протезы. За 1 ч до операции им внутримышечно вводят антибиотик широкого спектра действия, а после операции делают еще 2 инъекции в той же дозе с интервалом 8 ч. При установке постоянного катетера дополнительно внутривенно вводят ампициллин для подавления энтерококковой инфекции. После удаления катетера на несколько дней можно назначить триметоприм (сульфаметоксазол).

Антибактериальные препараты у «чистых» больных в случае загрязнения раны необходимы в основном только во время операции и в последующие 3-4 ч. Инфицированным больным антибиотики вводят с лечебной, а не с профилактической целью, подбирая препараты с учетом предполагаемого вида инфекционного агента. При инфицировании брюшной полости эффективен клиндамицин в сочетании с гентамицином.

При установке баллонного катетера или при цистоскопии внутривенно назначают цефалоспорин (цефалексин) в дозе 25 мг/кг. При наличии вентрикулоперитонеального шунта непосредственно перед операцией, не связанной с мочевым трактом, и в течение 2 дней после нее внутривенно вводят ванкомицин. Если операция проводится на мочевых путях, добавляют гентамицин.

При операциях с вскрытием кишечника последний подготавливают по описанной выше методике, за 30 мин до вмешательства назначают антибиотик 2-го поколения цефокситин, повторно вводят его во время операции и продолжают введение в течение 3-5 дней. В качестве альтернативы можно однократно ввести цефотетан.

Операции у больных с заболеваниями клапанов сердца могут осложниться бактериальным эндокардитом. Им необходима профилактика антибиотиками. Вводят ампициллин (2 г) и гентамицин (1,5 мг/кг) внутримышечно или внутривенно за 30 мин до операции, через 6 ч назначают внутрь 1,5 г амоксициллина или продолжают парентеральное введение указанных выше препаратов. При аллергии к пенициллину его можно заменить ванкомицином, который вводят в дозе 1 г в течение 60 мин.

В табл. 1.5 перечислены условия применения антибиотиков в пери-операционном периоде.

Таблица 1.5. Режим применения антибиотиков перед операцией

Повторите мысленно перед сном накануне операции все ее этапы. Это поможет вам выполнить ее быстрее и точнее. Прочтите ее описание в книге или в журнальной статье. Еще важнее утром в день операции представить себе ее ход во всех деталях.

Придите в операционную до того, как анестезиолог усыпит больного. Этим вы не только вселите уверенность в больного, но и проследите за всеми этапами проведения анестезии и подготовки больного, за которые несете полную ответственность. Знайте весь персонал операционной по именам, от этого работа будет протекать более гладко.

При необходимости покажите анестезиологу, как установить правильное положение операционного стола. Закрепите рентгеновские снимки и сканограммы на негатоскопе, не оперируйте без них. Проверьте рентгеновские снимки. Убедитесь, что вы будете оперировать на пораженной стороне. Рентгеновские снимки могут помочь вам определить место разреза и правильно ориентироваться в операционном поле, особенно при удалении камней.

Установите температуру воздуха в операционной 70-72 °F (21-22,2 °С) для взрослых, 72-74 °F (22,2-23,3 °С) для детей и 74-76 °F (23,3-25,5 °С) для младенцев.

В атласе показано положение больного на операционном столе при каждой операции, а также описаны меры предосторожности, которые следует соблюдать при укладке больного. Обязательно подкладывайте резиновую губку под костные выступы во избежание повреждения нервных стволов, особенно локтевого и малоберцового нервов.

Когда больной лежит на боку, подложите ему подушечку под мышку для защиты плечевого сплетения. Особенно реальна возможность повреждения нервов при положении больного для камнесечения. Укладывая его, старайтесь уменьшить напряжение мышц, связок, суставов. Для небольших операций у детей используйте фиксирующую косынку.

Хинман Ф.